PERMOHONAN KEBERATAN

A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor Pendaftaran

Tujuan Penggunaan Informasi

B. IDENTITAS PEMOHON

Nama

Alamat

Nomor Telepon/Email

C. IDENTITAS KUASA PEMOHON

*) Sesuai dengan Surat Kuasa

Nama

Alamat

Nomor Telepon/Email

D. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN

*) Pilih salah satu atau lebih

Permohonan informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Keterangan

Email:

Alamat:

Jl. Lap. Bekasi Tengah No. 2 Margahayu Bekasi Timur - 17113