FORM PERMOHONAN PERORANGAN

Silahkan isi form berikut dengan baik dan lengkap

Data Pemohon

Nama Lengkap*

Alamat*

Pekerjaan*

No. Telp*

Email*

Nomor Identitas*

Upload Kartu Identitas *(KTP/SIM) file jpg,png,jpeg - max:2MB

Data Permohonan

Rincian informasi yang dibutuhkan*

Tujuan Penggunaan Informasi*

Cara Memperoleh Informasi*

Cara Pengambilan Informasi*

Dengan ini, saya menyatakan data yang saya isi adalah benar *

Captcha*

* Wajib di isi dengan benar

Email:

Alamat:

Jl. Lap. Bekasi Tengah No. 2 Margahayu Bekasi Timur - 17113